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Réglages de la thérapie d’épuration extra-rénale continue (CRRT)

Mise en place de thérapies de suppléance rénale continue

Différentes options thérapeutiques de l’insuffisance rénale aiguë

  • Hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD)
  • Hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH)
  • Hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF)
Aperçu de la CRRT
Contrôle du statut hydrique du patient en permettant une élimination lente des fluides
Purifie le sang du patient à l’aide d’une solution électrolytique
Élimine les toxines urémiques
Corrige les anomalies électrolytiques et l’équilibre acido-basique
Nécessite un circuit sanguin extracorporel (« accès veino-veineux »)
Il s’agit en principe d’un traitement continu, mais qui peut être interrompu – par exemple pour remplacer les poches et le filtre, en cas d’intervention chirurgicale, de TDM, etc.

Procédure de CRRT à privilégier  la CVVHD et CVVHDF post-dilution

  • La CVVHD et la post-CVVHDF, associées aux solutions de CRRT, limitent les effets de la pré-dilution. Toute pré-dilution aurait pour effet de diluer les toxines urémiques et de réduire l’efficacité des solutions de CRRT.
  • Une hémoconcentration faible ou limitée avec la CVVHD et la CVVHDF post-dilution contribue à une meilleure efficacité du filtre. La CVVH post seule nécessiterait des débits sanguins élevés afin de limiter l’hémoconcentration, ce qui peut être difficile à réaliser en pratique.

multiFiltrate Ci-Ca®  EMiC®2

En associant Ci-Ca® et EMiC®2, le patient bénéficie du traitement éprouvé avec Ci-Ca CVVHD et d’une clairance supérieure des molécules de taille moyenne. Pour plus d’informations, consulter les fiches des filtres pour la CRRT et la plasmaphérèse.

Hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD)
Hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD)

Hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD)

La CVVHD est une thérapie basée sur la diffusion. Le sang est pompé à travers le compartiment sanguin du filtre et le dialysat circule à contre-courant. Le flux à contre-courant améliore le gradient de diffusion et donc la clairance. En pratique, avec la CVVHD, le débit dialysat est nettement inférieur au débit sanguin, ce qui correspond à des clairances étroitement liées au débit dialysat.

Hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH)

La CVVH est une thérapie basée sur la convection. Le sang est pompé à travers le compartiment sanguin du filtre et un débit de filtrat important est produit en actionnant la pompe d’ultrafiltration. Ce débit de filtration requiert une compensation par injection d’une solution de substitution en pré-filtre ou post-filtre. De cette manière, des débits d’ultrafiltration élevés peuvent être générés, améliorant ainsi l’élimination des solutés.

Hémofiltration veino-veineuse continue en post-dilution (post CVVH)

Hémofiltration veino-veineuse continue en post-dilution (post CVVH)

Hémofiltration veino-veineuse continue en pré-dilution (pré CVVH)

Hémofiltration veino-veineuse continue en pré-dilution (pré CVVH)

Hémofiltration veino-veineuse continue en pré-dilution et post- dilution (pré & post CVVH)

Hémofiltration veino-veineuse continue en pré-dilution et post- dilution (pré & post CVVH)

Hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF)

La CVVHDF combine ces deux thérapies : la diffusion et la convection. Le sang est pompé à travers le compartiment sanguin du filtre et le dialysat circule à contre-courant. Le flux à contre- courant améliore le gradient de diffusion et donc la clairance diffusive. De plus, une solution de substitution est perfusée dans la circulation sanguine en pré-filtre ou post-filtre. Ceci est renforcé par la filtration du liquide plasmatique à travers la membrane entraînant une clairance convective.

Hémodiafiltration veino-veineuse continue en pré-dilution (pré CVVHDF)
Hémodiafiltration veino-veineuse continue en pré-dilution (pré CVVHDF)
Hémodiafiltration veino-veineuse continue en post-dilution (post CVVHDF)
Hémodiafiltration veino-veineuse continue en post-dilution (post CVVHDF)

CRRT vs HDi

La thérapie d’épuration extra-rénale (CRR) destinée au traitement de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est principalement effectuée sous forme d’épuration extracorporelle du sang. Parmi les méthodes d’épuration extracorporelle du sang, la CRRT et l’hémodialyse intermittente (HDi) sont utilisées pour traiter l’IRA. L’hémodialyse intermittente correspond à l’administration d’une RRT comme employée autrement chez les patients chroniques sous dialyse avec une durée de traitement d’environ 4 heures.

SLEDD

Outre la CRRT et la HDi, des traitements hybrides sont aussi utilisés dans certains centres. Ils sont caractérisés par:

  • une durée prolongée du traitement (par ex. 8 à 12 heures par séance) autorisant des débits sanguin et dialysat inférieurs
  • une administration quotidienne (ou quasi quotidienne). 
     

L’un de ces traitements hybrides est la dialyse quotidienne lente prolongée (SLEDD), terme utilisé pour décrire des traitements de dialyse lents (impliquant des débits sanguin et dialysat relativement faibles) et prolongés (c’est-à-dire d’une durée dépassant nettement les 4 – 5 heures typiques en HDi) appliqués quotidiennement.

Les avantages de la CRRT et de la HDi.

  • La CRRT permet de faibles débits
  • La HDi fonctionne avec des débits plus importants que la CRRT ce qui implique des changements plus rapides
  • La récupération rénale s’est avérée meilleure sous CRRT, avec une plus forte probabilité d’éviter la dépendance à la dialyse chronique suite à une IRA
  • Concernant la mortalité, aucune différence n’a pu jusqu’à présent être démontrée
Avantages de la CRRT Avantages de l’iHD
  • Possibilité de filtration lente de liquides
    • Meilleure stabilité hémodynamique
    • Pas de limitation de perfusion/d’alimentation entérale
       
  • Fluctuations métaboliques/osmotiques plus lentes
    • Risque réduit d’œdème cérébral
       
  • Dosage plus élevé du traitement possible grâce à la clairance continue
  • Meilleur rétablissement de la fonction rénale 
  • Désintoxication plus rapide par exemple lutte plus rapide contre une hyperkaliémie 
  • Mise au repos du patient pour quelques heures seulement
  • Durée limitée d’anticoagulation, traitement réalisable sans anticoagulant 

 

Résultats d’études - meilleure récupération de la fonction rénale avec la CRRT

De grandes études réalisées sur plusieurs continents ont démontré une meilleure récupération rénale lorsque la CRRT était utilisée.1,2,3  En résumant les résultats de ces études et de nombreuses autres, Schneider et al. ont conclu dans une méta-analyse que les patients débutant leur traitement de l’IRA par une méthode de RRT intermittente « présentaient un risque 1,7 fois supérieur de rester dépendants à la dialyse par rapport à ceux ayant initialement reçu une CRRT »4. Plus récemment, Wald et al. ont publié les résultats de la plus vaste étude jusqu’ici comparant l’issue des patients après l’utilisation de la CRRT et de la HDi.5  Cette étude montre clairement que débuter le traitement de l’IRA par une CRRT est associé à une récupération significativement meilleure de la fonction rénale et à une incidence inférieure de la dépendance à la dialyse chronique. Étant donné que les coûts de la dialyse chronique nécessaire par la suite ont un impact économique considérable, Bellomo et Schneider ont conclu dans un éditorial joint : « L’argument économique en faveur de l’utilisation de la HDI [HDi au lieu de CRRT] s’effondre lorsque le coût réel de la HDI est révélé par l’étude de Wald et al. ».6  Outre les évaluations purement économiques, le fait d’éviter la dialyse chronique suite à un épisode d’IRA est un objectif médical et éthique important au vu de la lourde charge que représente la dialyse chronique pour le patient, appuyant ainsi davantage le choix de la CRRT comme modalité thérapeutique initiale en cas d’IRA.

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Système de thérapies aiguës multiFiltrate

Votre choix pour un traitement optimal.

EMiC®2 filtres

Convient pour l’anticogulation Ci-Ca® au citrate et à l’héparine.

1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780

2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292

3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332

4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997

5 Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876

6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991

7 Huang et al., The International Journal of Artificial Organs (2008), 31 : 525-534